重慶市醫(yī)療保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見
發(fā)布時(shí)間：2022-10-13 瀏覽次數(shù)：6115
各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局,、財(cái)政局,，兩江新區(qū)社會(huì)保障局、財(cái)政局,，高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會(huì)事務(wù)中心,、財(cái)政局，萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局,、財(cái)政局：
????為貫徹落實(shí)黨中央,、國務(wù)院關(guān)于積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,、健全社會(huì)保障體系的重要部署，鞏固完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,，著重解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題,，根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際,，制定本實(shí)施意見,。
????一、總體要求
????（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中、四中,、五中,、六中全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書記視察重慶重要講話精神,，緊緊圍繞“四個(gè)扎實(shí)”的總體要求,，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入探索建立適合我市市情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,，進(jìn)一步健全更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障體系,，提高重度失能人員生活品質(zhì)，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要,。
????（二）基本原則
????1．堅(jiān)持以人為本，服務(wù)民生,。重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題,。
2．堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，統(tǒng)籌推進(jìn),。建立獨(dú)立險(xiǎn)種,，獨(dú)立設(shè)計(jì)制度體系，全市統(tǒng)籌推進(jìn),。
????3．堅(jiān)持保障基本,，公平適度。低水平起步,，以收定支,，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
????4．堅(jiān)持統(tǒng)一管理,，分級(jí)負(fù)責(zé),。遵循權(quán)利義務(wù)對(duì)等，合理劃分籌資責(zé)任和管理責(zé)任。
????5．堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新,，合理確定保障水平,。引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，提升保障效能和管理水平,。
????（三）目標(biāo)任務(wù)
探索建立個(gè)人,、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機(jī)制,，建立健全參?；I資、待遇保障,、基金管理,、經(jīng)辦服務(wù)等制度框架，提升長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和保障水平,，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展,。力爭在“十四五”期間，基本建立起適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、老齡化發(fā)展趨勢(shì),、公平可持續(xù)的多層次長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
????（四）擴(kuò)大試點(diǎn)范圍
????1．?dāng)U大試點(diǎn)區(qū)縣范圍,。在前期4個(gè)區(qū)縣試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,，將全市所有區(qū)縣納入擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍。
????2．?dāng)U大長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員范圍,。試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ巳浩鸩?，將我市職工醫(yī)保參保人員納入長期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍,，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障其中符合條件的失能老年人,、重度殘疾人,。試點(diǎn)區(qū)縣參保人在參加我市職工醫(yī)保時(shí)，應(yīng)同時(shí)參加我市長期護(hù)理保險(xiǎn),。
????二,、具體政策
????（一）基金籌集
????長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行參保人員終身繳費(fèi)制。試點(diǎn)期間的基金籌集,，職工參保人員以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主,，單位和個(gè)人按同比例分擔(dān)；以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員（以下簡稱“個(gè)人身份參保人員”）以個(gè)人繳費(fèi)為主,。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式如下：
????1．職工身份參保,。在職職工的單位、個(gè)人繳費(fèi)部分均以個(gè)人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，分別按每人每月0.1%的費(fèi)率籌集,。單位繳費(fèi)部分按月從醫(yī)?；鹬袆潛埽辉黾訂挝回?fù)擔(dān),；個(gè)人繳費(fèi)部分按月從其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中代扣代繳,。
????2．個(gè)人身份參保。以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員繳費(fèi),，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù),，按每人每月0.2%的費(fèi)率籌集。參加職工醫(yī)保一檔的,，由個(gè)人在按年繳納醫(yī)保費(fèi)時(shí)同步一次性繳納,；參加職工醫(yī)保二檔的，每月從其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中代扣代繳,。
????3．正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員參保,。正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員繳費(fèi)，以上年度全市在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù),，按每人每月0.2%的費(fèi)率籌集,。其中醫(yī)保基金承擔(dān)0.1%,，按月從醫(yī)?；鹬袆潛埽粋€(gè)人承擔(dān)0.1%,，享受以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔退休待遇的,，在按年繳納職工大額醫(yī)保費(fèi)時(shí)同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中代扣代繳,。
????個(gè)人身份參保人員和正常享受職工醫(yī)保退休待遇人員每年具體籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局測算后及時(shí)公布,。2022年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為122元/年·人。
????（二）待遇享受
????1．享受條件,。長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員達(dá)到失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿15年（含視同繳費(fèi)年限）的,，從評(píng)估結(jié)論下達(dá)的次月起開始享受待遇；長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員達(dá)到失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)但職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)未滿15年（含視同繳費(fèi)年限）的,，需按不足年限補(bǔ)繳長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi),，從補(bǔ)足長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)（按評(píng)估結(jié)論作出時(shí)當(dāng)年以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保參保人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乘以不足年限的方式一次性補(bǔ)足）的次月起開始享受待遇。
????未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)（含因醫(yī)保繳費(fèi)中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸩糠趾蛡€(gè)人應(yīng)繳納部分）的,，從中斷繳費(fèi)的次月起停止享受待遇。中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的,，欠費(fèi)期間待遇按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)付,；中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的,，從新開始繳費(fèi)的次月起享受待遇，欠費(fèi)期間待遇不予支付,。
????經(jīng)治療康復(fù)后不再達(dá)到失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的,，從次月起停止享受待遇；參保人員死亡的,，從死亡次日起停止享受待遇,。
????2．享受方式。長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員經(jīng)評(píng)估符合待遇享受條件的,，可根據(jù)其失能狀況,、護(hù)理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務(wù)方式：
????（1）居家個(gè)人護(hù)理,。長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員選擇居家,，由本人或監(jiān)護(hù)人指定的個(gè)體服務(wù)人員，在委托承辦機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)下,，提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù),。
????（2）居家上門護(hù)理。長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員選擇居家,，由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)上門提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù),。
????長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)指具備相應(yīng)護(hù)理資質(zhì)（含民政部門注冊(cè)登記的社區(qū)護(hù)理協(xié)議機(jī)構(gòu)）并與我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了定點(diǎn)協(xié)議，為長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)（長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)具體管理辦法和服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)保局另行制定）,。
????（3）機(jī)構(gòu)集中護(hù)理,。長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員選擇入住由本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，由長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)集中提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù),。
????3．享受標(biāo)準(zhǔn),。居家個(gè)人護(hù)理的長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為40元/日·人；機(jī)構(gòu)集中護(hù)理,、居家上門護(hù)理的長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為50元/日·人（護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)具體辦法由市醫(yī)保局另行制定）,。
????（三）資金支付
????長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行過程中發(fā)生的待遇支付費(fèi)用、失能評(píng)估費(fèi)用,、委托承辦機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)費(fèi)用（合理的運(yùn)行成本和工作績效）以及法律法規(guī)規(guī)定的其他費(fèi)用等,，納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍,。探索將輔助器具租賃服務(wù)費(fèi)用納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍,。享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用，按居家個(gè)人護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍,。
????屬于工傷保險(xiǎn),、依法由第三方承擔(dān)的等應(yīng)由已有社會(huì)保障制度和國家法律規(guī)定支付的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付,。
????三,、管理服務(wù)
????（一）委托承辦
????試點(diǎn)期間,，長期護(hù)理保險(xiǎn)通過公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給第三方機(jī)構(gòu)承辦。委托承辦機(jī)構(gòu)具體招標(biāo)確定工作由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局組織實(shí)施,。
????1．委托承辦內(nèi)容,。主要包含長期護(hù)理保險(xiǎn)政策及經(jīng)辦宣傳與咨詢、配合醫(yī)保部門對(duì)失能人員待遇審核,、待遇享受人員服務(wù)方式確定與實(shí)名制管理,、長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督與管理、與失能評(píng)估機(jī)構(gòu)及長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)或個(gè)體服務(wù)人員等的相關(guān)費(fèi)用審核結(jié)算與支付,、協(xié)助醫(yī)保部門做好相關(guān)檔案歸集和管理,、對(duì)居家個(gè)人護(hù)理個(gè)體服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)、協(xié)助醫(yī)保部門管理長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)等,。委托服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)保部門與委托承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同時(shí)具體明確,。
????2．委托承辦費(fèi)用。指醫(yī)保部門支付給委托承辦機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付費(fèi)用,、失能評(píng)估費(fèi)用,、委托承辦機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)費(fèi)用（合理的運(yùn)行成本+工作績效，其中工作績效不超過當(dāng)年度長期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)余金額的2%）,。每年年終,，醫(yī)保部門根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行情況、年度考核結(jié)果,，進(jìn)行全市統(tǒng)一清算（考核清算具體辦法由市醫(yī)保局商市財(cái)政局另行制定）,。
????醫(yī)保部門按季度分期將委托承辦費(fèi)用劃撥給委托承辦機(jī)構(gòu)。2022年委托承辦費(fèi)用暫按60元/年·人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付,，最終金額以清算金額為準(zhǔn),。
????（二）失能評(píng)估
????1．評(píng)估申請(qǐng)。長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員向委托承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)失能評(píng)估,。申請(qǐng)時(shí)參保人應(yīng)有含申請(qǐng)當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個(gè)月（含）以上的參保繳費(fèi)記錄（含視同繳費(fèi)年限）,，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月（含）以上,，且自行評(píng)估達(dá)到我市失能評(píng)估管理辦法要求的等級(jí),。連續(xù)二次申請(qǐng)需間隔6個(gè)月（含）以上。
????2．評(píng)估受理,。委托承辦機(jī)構(gòu)收到長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人失能評(píng)估申請(qǐng)后,，應(yīng)及時(shí)將受理情況反饋參保人。
????3．評(píng)估方式,。申請(qǐng)受理后,，由參保人指定一家符合條件的失能評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)其失能狀況進(jìn)行評(píng)估。
申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的,，可申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估,，再次評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論,。
????4．評(píng)估費(fèi)用。失能評(píng)估費(fèi)按照實(shí)際評(píng)估人數(shù)300元/人·次標(biāo)準(zhǔn)確定,，試點(diǎn)階段暫從長期護(hù)理保險(xiǎn)基金中列支,，參保人不繳納失能評(píng)估費(fèi)。失能評(píng)估費(fèi)用由委托承辦機(jī)構(gòu)與失能評(píng)估機(jī)構(gòu)按月結(jié)算（失能評(píng)估具體辦法由市醫(yī)保局另行制定）,。
????（三）待遇審核
????參保人員經(jīng)評(píng)估達(dá)到失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的,，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查詢其是否達(dá)到待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)因繳費(fèi)年限不足導(dǎo)致不能享受待遇的應(yīng)及時(shí)通知其到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定補(bǔ)繳保費(fèi)后享受待遇,。待遇享受人員按規(guī)定程序選擇服務(wù)方式后,，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)確定其待遇。
????（四）費(fèi)用結(jié)算
????護(hù)理待遇按日計(jì)算,，由委托承辦機(jī)構(gòu)與長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu),、居家個(gè)人護(hù)理個(gè)體服務(wù)人員按月結(jié)算護(hù)理費(fèi)用，及時(shí)完成費(fèi)用的審核,、結(jié)算和支付工作,。
????（五）基金管理
????長期護(hù)理保險(xiǎn)基金由市級(jí)統(tǒng)一管理，單獨(dú)建賬,。并參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》有關(guān)規(guī)定,，按區(qū)縣核算，收支缺口由區(qū)縣承擔(dān),。
????市財(cái)政局,、市醫(yī)保局負(fù)責(zé)全市長期護(hù)理基金收支預(yù)算和統(tǒng)一監(jiān)督管理。市和區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職能負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的收支管理工作,。各區(qū)縣（自治縣）財(cái)政局依照職能對(duì)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的收支,、管理實(shí)施監(jiān)督。
????（六）監(jiān)督管理
????探索建立對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、護(hù)理機(jī)構(gòu),、從業(yè)人員、失能評(píng)估的協(xié)議管理和監(jiān)督管理等制度,。加強(qiáng)對(duì)失能評(píng)估,、委托護(hù)理、待遇支付等監(jiān)督管理,。引入和完善第三方監(jiān)管機(jī)制,，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管,。
????（七）信息化支撐
????依托我市醫(yī)保信息平臺(tái),，完善長期護(hù)理保險(xiǎn)信息化功能，支撐長期護(hù)理保險(xiǎn)政策落地,、參保人員管理,、待遇管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理,、費(fèi)用結(jié)算等功能,，并納入我市醫(yī)保信息平臺(tái)的經(jīng)辦管理。通過互聯(lián)網(wǎng),、手機(jī)App等多種方式,，逐步實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)智能化、便捷化,。
????四,、組織實(shí)施
????（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)試點(diǎn)
????各試點(diǎn)區(qū)縣醫(yī)保,、財(cái)政部門要高度重視,、精心組織，在當(dāng)?shù)攸h委,、政府的領(lǐng)導(dǎo)下,，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，認(rèn)真研究和解決存在的問題,，及時(shí)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和做法,，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。各試點(diǎn)區(qū)縣要按照本意見要求制定試點(diǎn)實(shí)施方案,，經(jīng)區(qū)縣政府批準(zhǔn),，報(bào)市醫(yī)保局備案后啟動(dòng)實(shí)施。
????（二）加強(qiáng)協(xié)作,，明確職責(zé)分工
????市醫(yī)保局負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)工作的統(tǒng)籌管理,，會(huì)同市財(cái)政局建立健全工作督導(dǎo)機(jī)制，指導(dǎo)試點(diǎn)區(qū)縣相關(guān)部門做好試點(diǎn)工作,。建立健全評(píng)估考核機(jī)制,，及時(shí)研究試點(diǎn)中的新情況新問題，組織區(qū)縣橫向交流,，確保試點(diǎn)工作有序推進(jìn),。試點(diǎn)區(qū)縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)的組織推進(jìn)工作，加強(qiáng)對(duì)基金籌集,、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理,；建立舉報(bào)投訴、信息披露,、內(nèi)部控制等風(fēng)險(xiǎn)管理制度,，有效防范欺詐行為，確?；鸢踩行?；建立信息溝通機(jī)制,，按季度向市醫(yī)保局報(bào)送試點(diǎn)工作進(jìn)度和試點(diǎn)情況。財(cái)政部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理,，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,。
????（三）加強(qiáng)宣傳，注重輿論導(dǎo)向
????市,、區(qū)縣醫(yī)保,、財(cái)政部門要加強(qiáng)宣傳工作，做好政策解讀,，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動(dòng)各方面支持配合試點(diǎn)工作的積極性和主動(dòng)性,，凝聚社會(huì)共識(shí),，為試點(diǎn)順利推進(jìn)構(gòu)建良好社會(huì)氛圍。
????五,、其他事項(xiàng)
????（一）本實(shí)施意見自2022年1月1日起施行,，《重慶市醫(yī)療保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<重慶市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2018〕14號(hào)）同時(shí)廢止。過去有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施意見不一致的,，以本實(shí)施意見為準(zhǔn),。
????（二）前期已開展試點(diǎn)的大渡口區(qū)、巴南區(qū),、墊江縣,、石柱縣，原政策執(zhí)行到2021年12月31日,。上述四區(qū)縣已享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員,，待遇標(biāo)準(zhǔn)從2022年1月1日起按本實(shí)施意見執(zhí)行。
??????重慶市醫(yī)療保障局??重慶市財(cái)政局
2021年11月22日
