重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理暫行辦法
發(fā)布時(shí)間：2022-09-19 瀏覽次數(shù)：6453
為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估程序,，根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）,、《國家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本辦法,。
第一條重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估依據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（附件1）進(jìn)行，失能等級(jí)評(píng)估為3級(jí)（重度失能Ⅰ級(jí)）,、4級(jí)（重度失能Ⅱ級(jí)）,、 5級(jí)（重度失能Ⅲ級(jí)）時(shí)，達(dá)到我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能標(biāo)準(zhǔn),。
第二條準(zhǔn)入評(píng)估
（一）申請(qǐng)資格
申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估需參保人同時(shí)具備以下條件：
1．申請(qǐng)時(shí)有含申請(qǐng)當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個(gè)月（含）以上的參保繳費(fèi)記錄（含視同繳費(fèi)年限）,；
2．經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月（含）以上,；
3．根據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表》（表B）自行評(píng)估達(dá)到E,、F、G級(jí),；
4．與最近一次評(píng)估結(jié)論時(shí)間間隔6個(gè)月（含）以上,。
（二）申請(qǐng)
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可由參保人本人或監(jiān)護(hù)人、委托代理人（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人）向委托承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估,，并提交以下資料：
1．《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》（表A）,；
2．《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表》；
3．經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療,、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月（含）以上的病歷資料或其它相關(guān)證明材料（原件查驗(yàn)后退還,，通過網(wǎng)絡(luò)提交的在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)查驗(yàn)原件）。
申請(qǐng)人可選擇就近或方便的委托承辦機(jī)構(gòu),，通過線下（當(dāng)面遞交或郵寄）,、線上等各種方式遞交申請(qǐng)資料。委托承辦機(jī)構(gòu)名單和有關(guān)信息通過市醫(yī)保局官方網(wǎng)站及時(shí)公布,。
（三）受理
委托承辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后,，對(duì)參保人是否達(dá)到申請(qǐng)條件和申請(qǐng)資料的完整性進(jìn)行核實(shí)。對(duì)符合申請(qǐng)條件的,，由申請(qǐng)人選擇一家符合條件的失能評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)參保人進(jìn)行失能評(píng)估,；對(duì)資料不齊的,，書面一次性告知需要完善的申請(qǐng)資料；對(duì)不符合申請(qǐng)條件的,，出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)不予受理情況告知書》（附件2）,。
申請(qǐng)人到委托承辦機(jī)構(gòu)當(dāng)面遞交申請(qǐng)的，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即反饋受理有關(guān)情況,；其它方式遞交申請(qǐng)的,，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)反饋受理有關(guān)情況。
（四）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估
受理通過后,，委托承辦機(jī)構(gòu)組織失能評(píng)估機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)上門完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集工作?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估及信息采集工作由至少2名評(píng)估員進(jìn)行，同時(shí)至少1名評(píng)估對(duì)象的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場(chǎng),。評(píng)估員做好評(píng)估對(duì)象失能狀況檢查及評(píng)估,，同時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)全過程的影像記錄。
現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估期間,，評(píng)估員應(yīng)在社區(qū),、鄰里等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查評(píng)估對(duì)象的生活自理狀態(tài)，如實(shí)記載調(diào)查筆錄,，作為失能評(píng)估的佐證資料,。
（五）集中評(píng)估
失能評(píng)估機(jī)構(gòu)按月組織評(píng)估專家集中進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估。
（六）公示和結(jié)論送達(dá)
失能等級(jí)評(píng)估達(dá)到我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能標(biāo)準(zhǔn)的,，由失能評(píng)估機(jī)構(gòu)在評(píng)估對(duì)象常住地街道及社區(qū)進(jìn)行公示,，接受社會(huì)監(jiān)督，公示時(shí)間不少于5天,。
經(jīng)公示無異議的,，失能評(píng)估機(jī)構(gòu)出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書》（附件3，以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估結(jié)論書》）,，由委托承辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)將送達(dá)申請(qǐng)人,。對(duì)公示內(nèi)容有異議的，失能評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理,，并反饋委托承辦機(jī)構(gòu),，委托承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況組織復(fù)核。
（七）評(píng)估時(shí)限
準(zhǔn)入評(píng)估工作在接到有效申請(qǐng)的次月完成,。情況復(fù)雜的,，最長(zhǎng)不超過60天。
第三條再次評(píng)估
申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的,，可在收到《評(píng)估結(jié)論書》后15個(gè)工作日內(nèi)向委托承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估,。再次評(píng)估由申請(qǐng)人重新選擇一家失能評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并由該失能評(píng)估機(jī)構(gòu)出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)再次評(píng)估結(jié)論書》（附件4）。再次評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論,。
第四條失能評(píng)估機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)
（一）失能評(píng)估機(jī)構(gòu)
符合以下條件并與我市區(qū)縣醫(yī)保部門簽訂了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)委托評(píng)估協(xié)議的機(jī)構(gòu)：
1．在我市依法注冊(cè)登記，業(yè)務(wù)范圍涉及養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估,，并正式運(yùn)營(yíng)滿 3 個(gè)月的企事業(yè)單位,、社會(huì)組織；
2．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好,，遵守國家和我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理和基金使用方面規(guī)定,，近一年內(nèi)未因違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到行政處罰；
3．未同時(shí)作為我市長(zhǎng)護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu),；
4．具備專業(yè)化評(píng)估隊(duì)伍,，配備符合我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理要求的軟、硬件設(shè)備,，能夠按要求接入我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng),。
（二）評(píng)估員
1．臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理,、康復(fù),、精神心理、社會(huì)工作,、老年服務(wù)與管理等專業(yè)及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷,；
2．熟練掌握失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)知識(shí)，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作,；
3．具有良好的職業(yè)道德,，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律,、遵紀(jì)守法,；
4．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好。
（三）評(píng)估專家
1．具備中級(jí)及以上職稱,，在衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科,、老年科、神經(jīng)內(nèi)科,、神經(jīng)外科,、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī),、技,、護(hù)人員；或是具備中級(jí)及以上職稱,，在三星級(jí)及以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（當(dāng)?shù)責(zé)o此等級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)可降為二星）從事5年以上的業(yè)務(wù)評(píng)估,、護(hù)理、醫(yī)療等相關(guān)工作的管理人員或?qū)I(yè)技術(shù)人員；
2．熟練掌握失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)知識(shí),，能勝任集中評(píng)估工作,；
3．具有良好的職業(yè)道德，在工作中能夠做到客觀公正,、廉潔自律,、遵紀(jì)守法；
4．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好,。
第五條動(dòng)態(tài)管理
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受期間,，發(fā)現(xiàn)待遇享受人員失能狀況發(fā)生變化的，由委托承辦機(jī)構(gòu)啟動(dòng)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估程序,，動(dòng)態(tài)管理評(píng)估參照準(zhǔn)入評(píng)估流程進(jìn)行,。經(jīng)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估失能等級(jí)不符合條件的，按規(guī)定停止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,。待遇享受人員可自愿放棄待遇,。
待遇享受人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人對(duì)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估結(jié)論有異議的,，可按再次評(píng)估流程申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估,。
第六條申請(qǐng)人和評(píng)估對(duì)象應(yīng)按要求做好失能等級(jí)評(píng)估配合工作。拒絕配合的,，可終止評(píng)估,；已享受待遇的，可暫停其待遇,。
第七條本辦法從2022年1月1日起實(shí)施,，《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定管理辦法（試行）>的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2018〕16號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：1．長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）
?????? 2．重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)不予受理情況告知書
?????? 3．重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書
?????? 4．重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)再次評(píng)估結(jié)論書
