重慶市長期護理保險失能評估管理暫行辦法
發(fā)布時間：2022-09-19 瀏覽次數：6983
為加強長期護理保險失能評估管理，規(guī)范長期護理保險失能評估程序，根據《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）,、《國家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳關于印發(fā)<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）的有關規(guī)定,，結合我市實際,，制定本辦法,。
第一條重慶市長期護理保險失能等級評估依據《長期護理失能等級評估標準（試行）》（附件1）進行,，失能等級評估為3級（重度失能Ⅰ級）,、4級（重度失能Ⅱ級）,、 5級（重度失能Ⅲ級）時,，達到我市長期護理保險失能標準。
第二條準入評估
（一）申請資格
申請長期護理保險失能等級評估需參保人同時具備以下條件：
1．申請時有含申請當月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個月（含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限）,；
2．經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療,、失能狀態(tài)持續(xù)6個月（含）以上；
3．根據《長期護理失能等級自評表》（表B）自行評估達到E,、F,、G級；
4．與最近一次評估結論時間間隔6個月（含）以上,。
（二）申請
長期護理保險可由參保人本人或監(jiān)護人,、委托代理人（以下統(tǒng)一簡稱申請人）向委托承辦機構申請失能等級評估，并提交以下資料：
1．《長期護理失能等級評估申請表》（表A）,；
2．《長期護理失能等級自評表》,；
3．經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月（含）以上的病歷資料或其它相關證明材料（原件查驗后退還,，通過網絡提交的在現場評估時查驗原件）,。
申請人可選擇就近或方便的委托承辦機構，通過線下（當面遞交或郵寄）,、線上等各種方式遞交申請資料,。委托承辦機構名單和有關信息通過市醫(yī)保局官方網站及時公布。
（三）受理
委托承辦機構接到申請后,，對參保人是否達到申請條件和申請資料的完整性進行核實,。對符合申請條件的，由申請人選擇一家符合條件的失能評估機構對參保人進行失能評估,；對資料不齊的,，書面一次性告知需要完善的申請資料；對不符合申請條件的,，出具《重慶市長期護理保險失能等級評估申請不予受理情況告知書》（附件2）,。
申請人到委托承辦機構當面遞交申請的，委托承辦機構應當即反饋受理有關情況,；其它方式遞交申請的,，委托承辦機構應在3個工作日內反饋受理有關情況。
（四）現場評估
受理通過后,，委托承辦機構組織失能評估機構在15個工作日內上門完成現場評估信息采集工作?，F場評估及信息采集工作由至少2名評估員進行,，同時至少1名評估對象的監(jiān)護人或委托代理人在場。評估員做好評估對象失能狀況檢查及評估,，同時做好現場全過程的影像記錄,。
現場評估期間，評估員應在社區(qū),、鄰里等一定范圍內進行走訪調查評估對象的生活自理狀態(tài),，如實記載調查筆錄，作為失能評估的佐證資料,。
（五）集中評估
失能評估機構按月組織評估專家集中進行失能等級評估,。
（六）公示和結論送達
失能等級評估達到我市長期護理保險失能標準的，由失能評估機構在評估對象常住地街道及社區(qū)進行公示,，接受社會監(jiān)督,，公示時間不少于5天。
經公示無異議的,，失能評估機構出具《重慶市長期護理保險失能等級評估結論書》（附件3,，以下簡稱《評估結論書》），由委托承辦機構在5個工作日內將送達申請人,。對公示內容有異議的,，失能評估機構應及時處理，并反饋委托承辦機構,，委托承辦機構根據具體情況組織復核,。
（七）評估時限
準入評估工作在接到有效申請的次月完成。情況復雜的,，最長不超過60天,。
第三條再次評估
申請人對評估結論有異議的，可在收到《評估結論書》后15個工作日內向委托承辦機構申請再次評估,。再次評估由申請人重新選擇一家失能評估機構進行,，并由該失能評估機構出具《重慶市長期護理保險失能等級再次評估結論書》（附件4）。再次評估結論為最終結論,。
第四條失能評估機構和人員資質
（一）失能評估機構
符合以下條件并與我市區(qū)縣醫(yī)保部門簽訂了長期護理保險失能等級委托評估協(xié)議的機構：
1．在我市依法注冊登記,，業(yè)務范圍涉及養(yǎng)老服務評估，并正式運營滿 3 個月的企事業(yè)單位,、社會組織,；
2．相關行業(yè)領域信用信息記錄良好，遵守國家和我市長期護理保險管理和基金使用方面規(guī)定,，近一年內未因違反長期護理保險有關規(guī)定受到行政處罰,；
3．未同時作為我市長護護理機構；
4．具備專業(yè)化評估隊伍,，配備符合我市長期護理保險服務管理要求的軟,、硬件設備,，能夠按要求接入我市長期護理保險信息系統(tǒng)。
（二）評估員
1．臨床醫(yī)學,、護理,、康復,、精神心理,、社會工作、老年服務與管理等專業(yè)及2年以上相關工作經歷,；
2．熟練掌握失能等級評估相關知識,，能勝任現場評估工作；
3．具有良好的職業(yè)道德,，在工作中能夠做到客觀公正,、廉潔自律、遵紀守法,；
4．相關行業(yè)領域信用信息記錄良好,。
（三）評估專家
1．具備中級及以上職稱，在衛(wèi)生行政主管部門認定的二級及以上醫(yī)療機構康復科,、老年科,、神經內科、神經外科,、骨科,、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī)、技,、護人員,；或是具備中級及以上職稱，在三星級及以上的養(yǎng)老機構（當地無此等級養(yǎng)老機構時可降為二星）從事5年以上的業(yè)務評估,、護理,、醫(yī)療等相關工作的管理人員或專業(yè)技術人員；
2．熟練掌握失能等級評估相關知識,，能勝任集中評估工作,；
3．具有良好的職業(yè)道德，在工作中能夠做到客觀公正,、廉潔自律,、遵紀守法；
4．相關行業(yè)領域信用信息記錄良好,。
第五條動態(tài)管理
長期護理保險待遇享受期間,，發(fā)現待遇享受人員失能狀況發(fā)生變化的，由委托承辦機構啟動動態(tài)管理評估程序,，動態(tài)管理評估參照準入評估流程進行,。經動態(tài)管理評估失能等級不符合條件的,，按規(guī)定停止其長期護理保險待遇。待遇享受人員可自愿放棄待遇,。
待遇享受人員或其監(jiān)護人,、委托代理人對動態(tài)管理評估結論有異議的，可按再次評估流程申請再次評估,。
第六條申請人和評估對象應按要求做好失能等級評估配合工作,。拒絕配合的，可終止評估,；已享受待遇的,，可暫停其待遇。
第七條本辦法從2022年1月1日起實施,，《重慶市醫(yī)療保障局關于印發(fā)<重慶市長期護理保險失能等級評定管理辦法（試行）>的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2018〕16號）同時廢止,。
附件：1．長期護理失能等級評估標準（試行）
?????? 2．重慶市長期護理保險失能等級評估申請不予受理情況告知書
?????? 3．重慶市長期護理保險失能等級評估結論書
?????? 4．重慶市長期護理保險失能等級再次評估結論書
