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  • 政策法規(guī)

    重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理暫行辦法

    發(fā)布時(shí)間:2022-09-19 瀏覽次數(shù):6453

      為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理,規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估程序,,根據(jù)《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)),、《國家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào))的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,,制定本辦法,。

      第一條重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估依據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(附件1)進(jìn)行,失能等級(jí)評(píng)估為3級(jí)(重度失能Ⅰ級(jí)),、4級(jí)(重度失能Ⅱ級(jí)),、 5級(jí)(重度失能Ⅲ級(jí))時(shí),達(dá)到我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能標(biāo)準(zhǔn),。

      第二條準(zhǔn)入評(píng)估

      (一)申請(qǐng)資格

      申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估需參保人同時(shí)具備以下條件:

      1.申請(qǐng)時(shí)有含申請(qǐng)當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個(gè)月(含)以上的參保繳費(fèi)記錄(含視同繳費(fèi)年限),;

      2.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月(含)以上,;

      3.根據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表》(表B)自行評(píng)估達(dá)到E,、F、G級(jí),;

      4.與最近一次評(píng)估結(jié)論時(shí)間間隔6個(gè)月(含)以上,。

      (二)申請(qǐng)

      長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可由參保人本人或監(jiān)護(hù)人、委托代理人(以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)向委托承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估,,并提交以下資料:

      1.《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》(表A),;

      2.《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表》;

      3.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療,、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月(含)以上的病歷資料或其它相關(guān)證明材料(原件查驗(yàn)后退還,,通過網(wǎng)絡(luò)提交的在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)查驗(yàn)原件)。

      申請(qǐng)人可選擇就近或方便的委托承辦機(jī)構(gòu),,通過線下(當(dāng)面遞交或郵寄),、線上等各種方式遞交申請(qǐng)資料。委托承辦機(jī)構(gòu)名單和有關(guān)信息通過市醫(yī)保局官方網(wǎng)站及時(shí)公布,。

      (三)受理

      委托承辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后,,對(duì)參保人是否達(dá)到申請(qǐng)條件和申請(qǐng)資料的完整性進(jìn)行核實(shí)。對(duì)符合申請(qǐng)條件的,,由申請(qǐng)人選擇一家符合條件的失能評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)參保人進(jìn)行失能評(píng)估,;對(duì)資料不齊的,,書面一次性告知需要完善的申請(qǐng)資料;對(duì)不符合申請(qǐng)條件的,,出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)不予受理情況告知書》(附件2),。

      申請(qǐng)人到委托承辦機(jī)構(gòu)當(dāng)面遞交申請(qǐng)的,委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即反饋受理有關(guān)情況,;其它方式遞交申請(qǐng)的,,委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)反饋受理有關(guān)情況。

      (四)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

      受理通過后,,委托承辦機(jī)構(gòu)組織失能評(píng)估機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)上門完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集工作?,F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估及信息采集工作由至少2名評(píng)估員進(jìn)行,同時(shí)至少1名評(píng)估對(duì)象的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場(chǎng),。評(píng)估員做好評(píng)估對(duì)象失能狀況檢查及評(píng)估,,同時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)全過程的影像記錄。

      現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估期間,,評(píng)估員應(yīng)在社區(qū),、鄰里等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查評(píng)估對(duì)象的生活自理狀態(tài),如實(shí)記載調(diào)查筆錄,,作為失能評(píng)估的佐證資料,。

      (五)集中評(píng)估

      失能評(píng)估機(jī)構(gòu)按月組織評(píng)估專家集中進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估。

      (六)公示和結(jié)論送達(dá)

      失能等級(jí)評(píng)估達(dá)到我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能標(biāo)準(zhǔn)的,,由失能評(píng)估機(jī)構(gòu)在評(píng)估對(duì)象常住地街道及社區(qū)進(jìn)行公示,,接受社會(huì)監(jiān)督,公示時(shí)間不少于5天,。

      經(jīng)公示無異議的,,失能評(píng)估機(jī)構(gòu)出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書》(附件3,以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估結(jié)論書》),,由委托承辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)將送達(dá)申請(qǐng)人,。對(duì)公示內(nèi)容有異議的,失能評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理,,并反饋委托承辦機(jī)構(gòu),,委托承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況組織復(fù)核。

      (七)評(píng)估時(shí)限

      準(zhǔn)入評(píng)估工作在接到有效申請(qǐng)的次月完成,。情況復(fù)雜的,,最長(zhǎng)不超過60天。

      第三條再次評(píng)估

      申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的,,可在收到《評(píng)估結(jié)論書》后15個(gè)工作日內(nèi)向委托承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估,。再次評(píng)估由申請(qǐng)人重新選擇一家失能評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行,并由該失能評(píng)估機(jī)構(gòu)出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)再次評(píng)估結(jié)論書》(附件4)。再次評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論,。

      第四條失能評(píng)估機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)

      (一)失能評(píng)估機(jī)構(gòu)

      符合以下條件并與我市區(qū)縣醫(yī)保部門簽訂了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)委托評(píng)估協(xié)議的機(jī)構(gòu):

      1.在我市依法注冊(cè)登記,業(yè)務(wù)范圍涉及養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估,,并正式運(yùn)營(yíng)滿 3 個(gè)月的企事業(yè)單位,、社會(huì)組織;

      2.相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好,,遵守國家和我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理和基金使用方面規(guī)定,,近一年內(nèi)未因違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到行政處罰;

      3.未同時(shí)作為我市長(zhǎng)護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu),;

      4.具備專業(yè)化評(píng)估隊(duì)伍,,配備符合我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理要求的軟、硬件設(shè)備,,能夠按要求接入我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng),。

      (二)評(píng)估員

      1.臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理,、康復(fù),、精神心理、社會(huì)工作,、老年服務(wù)與管理等專業(yè)及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷,;

      2.熟練掌握失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)知識(shí),能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作,;

      3.具有良好的職業(yè)道德,,在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律,、遵紀(jì)守法,;

      4.相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好。

      (三)評(píng)估專家

      1.具備中級(jí)及以上職稱,,在衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科,、老年科、神經(jīng)內(nèi)科,、神經(jīng)外科,、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī),、技,、護(hù)人員;或是具備中級(jí)及以上職稱,,在三星級(jí)及以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(當(dāng)?shù)責(zé)o此等級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)可降為二星)從事5年以上的業(yè)務(wù)評(píng)估,、護(hù)理、醫(yī)療等相關(guān)工作的管理人員或?qū)I(yè)技術(shù)人員;

      2.熟練掌握失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)知識(shí),,能勝任集中評(píng)估工作,;

      3.具有良好的職業(yè)道德,在工作中能夠做到客觀公正,、廉潔自律,、遵紀(jì)守法;

      4.相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好,。

      第五條動(dòng)態(tài)管理

      長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受期間,,發(fā)現(xiàn)待遇享受人員失能狀況發(fā)生變化的,由委托承辦機(jī)構(gòu)啟動(dòng)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估程序,,動(dòng)態(tài)管理評(píng)估參照準(zhǔn)入評(píng)估流程進(jìn)行,。經(jīng)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估失能等級(jí)不符合條件的,按規(guī)定停止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,。待遇享受人員可自愿放棄待遇,。

      待遇享受人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人對(duì)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估結(jié)論有異議的,,可按再次評(píng)估流程申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估,。

      第六條申請(qǐng)人和評(píng)估對(duì)象應(yīng)按要求做好失能等級(jí)評(píng)估配合工作。拒絕配合的,,可終止評(píng)估,;已享受待遇的,可暫停其待遇,。

      第七條本辦法從2022年1月1日起實(shí)施,,《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定管理辦法(試行)>的通知》(渝醫(yī)保發(fā)〔2018〕16號(hào))同時(shí)廢止。

      

      附件:1.長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)

    ??????  2.重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)不予受理情況告知書

    ??????  3.重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書

    ??????  4.重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)再次評(píng)估結(jié)論書

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